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乳腺癌课题资料收集-5

感谢您在百忙之中抽时间来参与课题资料收集，所有资料均严格保密，仅用于科研。请尽可能填全各项资料，标星“*”为必填项。部分项目可上传照片替代填写，以缩短填写时间。如有疑问可联系项目负责人或联系人。现在我们就马上开始吧！
病历号
    ____________
患者姓氏
    ____________
性别
男
女
出生日期（如不详请填第5题）
日期    ____________
就诊时年龄（如”第4题”已填，本题可不填）
    ____________
首次就诊日期
日期    ____________
主诉与诊断（标*为必填）
主诉*（必填）    ____________
病程*（必填）    ____________
术前诊断1*（主要诊断，必填）    ____________
术前诊断2    ____________
术后诊断1*（必填）    ____________
术后诊断2    ____________
病理诊断1*（必填）    ____________
病理诊断2    ____________
诊断中需要补充说明的问题    ____________
肿块分布（可多选）
左侧单发
左侧多发
右侧单发
右侧多发
左侧腋窝单发
左侧腋窝多发
右侧腋窝单发
右侧腋窝多发
乳房肿物时钟位分布（单个肿物时为单选）
1点
2点
3点
4点
5点
6点
7点
8点
9点
10点
11点
12点
未描述
肿块方位（象限）（有时钟方位时本项可跳过）
外上
外下
内上
内下
未描述
乳腺影像报告照片1-彩超（术前最后一次）
【选择文件】(5MB以内)
乳腺影像报告照片2
【选择文件】(5MB以内)
乳腺影像报告照片3
【选择文件】(5MB以内)
肿块描述（如10-12题有检查报告照片，本题影像报告部分可不填）
触诊大小（三径mm或粗测描述，如“花生米“大小）    ____________
质地(1实性、2囊性；3软、4中等、5硬）    ____________
边界（1清楚、2欠清楚、3不清楚）    ____________
活动度(1不固定，2固定）    ____________
是否侵犯皮肤（1是，0否）    ____________
彩超测量大小（三径mm，用*分开）（必填）    ____________
彩超测距体表最小距离mm（未测请填0）    ____________
彩超测距乳头距离mm（未测请填0）    ____________
彩超测距胸大肌距离mm（未测请填0）    ____________
彩超BI-RADS分类（必填，0-6，如未分类请填“9”）    ____________
钼靶描述及BI-RADS分类（如无请填“9”）    ____________
核磁描述及BI-RADS分类（如无请填“9”）    ____________
既往史、家族史
无 有
乳腺病史
卵巢病史
内分泌病史
家族乳腺癌
家族卵巢癌
放射接触史
对第14题中既往史、家族史说明（有异常时填写）
    ____________
个人史、月经史、婚育史（不详请填0）
初潮年龄（岁）    ____________
月经规律否（0不规律；1规律）    ____________
末次月经/绝经年龄    ____________
结婚年龄    ____________
怀孕次数    ____________
生育次数    ____________
生育年份（如有多次请用“；”分隔，如1990；1992）    ____________
生育方式（1平产，2剖宫产.如有多种，请按“1990-1；1992-2”示例注明）    ____________
哺乳月程（如有多次，请用“；”分隔）    ____________
其他重要情况或阳性资料    ____________
睡眠状态
正常
熬夜
失眠
不详或未记录
精神状态
焦虑
抑郁
正常
不详或未记录
自觉精神压力状况
无
轻
中
重
不详或未记录
活检日期
日期    ____________
活检方式
VABB（旋切）
CNB(粗针)
FNAB(细针穿刺)
传统开放
穿刺进针点（1乳晕缘；2其他）
    ____________
旋切次数（0不详）
    ____________
手术时长（分钟）
    ____________
术中出血量（ml）
    ____________
活检病理结果（常规+免疫组化，如上传照片可不填，直接进入下一项）
    ____________
活检病理+免疫组化报告照片1
【选择文件】(5MB以内)
活检病理+免疫组化报告照片2
【选择文件】(5MB以内)
二次手术方式
未二次手术
保乳手术
SLE（前哨淋巴结活检）
ALND（腋窝淋巴结清扫）
改良根治术
根治+一期再造
根治+延期再造
活检针道切除
背阔肌皮瓣
腹直肌皮瓣
穿支皮瓣
假体
其他
二次手术日期
日期    ____________
术后并发症
无
出血
感染
积液
皮瓣坏死
上肢水肿
肌肉萎缩
臂丛损伤
其他
二次手术需补充说明的内容
    ____________
二次手术病理结果（常规+免疫组化，请注明瘤床或切缘阴/阳性。如上传照片可不填。）
    ____________
二次手术病理报告照片1
【选择文件】(5MB以内)
二次手术病理报告照片2
【选择文件】(5MB以内)
基因检测结果（如有请填）
    ____________
临床分期
结果
T ____________
N ____________
M ____________
免疫组化主要指标(已上传照片可不填）
结果
ER ____________
PR ____________
HER2 ____________
Ki67 ____________
P53 ____________
E-ca ____________
CK5/6 ____________
TOP-2 ____________
PS2 ____________
抗癌治疗情况(无请填0）
方案 根据项目分别填写：放疗总剂量or周期数or时长等
放疗 ________________________
化疗 ________________________
内分泌 ________________________
靶向 ________________________
其他 ________________________
患者目前状况
完全缓解(CR)
部分缓解(PR)
疾病稳定(SD)
疾病进展(PD)
死亡
失联
随访观察指标（不详请填0，单位“月“”）
总缓解期（DOR)    ____________
疾病稳定期(DSD)    ____________
无病生存期(DFS)    ____________
无进展生存期（PFS）    ____________
总生存期（OS)    ____________
其他重要情况说明
    ____________
提交前请再次检查已填信息是否准确无误，如有疑问请联系项目负责人或联系人。再次感谢您对本课题研究的支持与帮助！祝您工作顺利、生活愉快！
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