本页仅为文字内容，不可回答。
问诊单明细表
请认真填写问诊单，请复制本信息后，在本信息上修改完毕后再发回。
姓名
日期
年龄
身高
体重
分割线
以下信息，为了更全面准确了解以便调理，越详细越好！
A病史：1.包括西医诊断、发病时间、起因、当时具体症状？
A病史：2.病程经过，做过何处理或治疗，目前有哪些症状与不适？
分割线
B身体现状:
1.食饮情况喝水多少？胃口怎样？
喜饮水
是否口干、口渴？
喝水解渴吗？
口中感觉
2.二便情况
大便是否正常
一日几次？
是否成型？
质地
是否畅/净？
小便色黄？
泡沫/尿频尿急？
夜尿
3．睡眠情况
失眠？
睡眠及入睡
夜醒、梦多？
4．体力与精神：乏力？
5. 身体感觉
身体手脚发热？
怕冷？怕热？
是否出汗？
盗汗？
咳嗽 有痰？
心情
6. 妇人
月经周期(天)
末次月经日期？
不规律请写最后三次日期
量？
色？
痛经？
有血块？
经前乳房胀痛？
经期小腹坠痛？
经后腰部酸痛？
或经前经中经后以上三症并存？
