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家庭成员评估

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
    ____________
子女是否在当地工作
是
否
紧急情况是否能联系到直系亲属
是
否
与家庭成员的情感关系
亲密
良好
一般
冷淡
有无照护者
无
有（几位）
照护者是否有照护经验
无
有，会日常护理
有，会专业级护理
照护内容
进食
穿衣
仪表
洗浴
如厕
走动
服药
其他
照护时间
全天24小时
半天12小时
上午6小时
下午6小时
其他
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