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问诊表

缘腾医药医疗小助手,请您认真填写问题,公众号回复姓名获得健康诊断结果。
姓名
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性别
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年龄
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每天进食时间?早中晚各是几点钟
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每天食物的内容都有哪些?例如主食、菜类、肉类、蛋类、奶类等。
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饭量怎样?吃多少,几分饱
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药物的使用及用量(没有就写无)
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饮水规律(每天饮水时间)
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每天饮水量是多少?(500ml/瓶为参考单位)
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饮水内容
饮料
纯净水
茶水
咖啡
其他
小便规律(每天小便时间)
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小便量(与平时相比)
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小便气味
骚臭
腥臭
无味
其他
小便颜色
淡黄色
赤黄色
白色
红色
其他
大便规律(每天大便时间)
    ____________
大便量(与平时相比)
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大便颜色
黄色
白色
红色
黑色
绿色
其他
大便形状
软稀
便溏
香蕉便
前硬后软
前软后硬
其他
大便内容
食物残渣
便血
看不到
其他
大便气味
恶臭
腥臭
无味
其他
睡眠规律
每日准时
每日不定时
其他
睡眠质量
一觉到天亮
半夜起夜
入睡困难
很困但是睡不着
清醒不犯困
睡醒困难
近期入睡时间
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睡前是否玩手机
聊天
打游戏
看视频
看网页
其他
睡前是否有心事
有心事,越想越睡不着
有心事,想想就睡着了
没有
既往病史以及康复情况
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历史服用药物
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其他补充内容
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