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报名登记表

欢迎您参加本次北京大学国际医院下肢静脉曲张暑期福利活动。
填写下面的表格，即可完成报名！
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
是否为教师？
是
否
是否已诊断为下肢静脉曲张？
是
否
是否计划行手术治疗？
是
否
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