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代理商名称
    ____________
医院名称（需要附带地域名称，如城市、区、县等，如XX市XX区爱尔眼科）
    ____________
活动宣传照片（活动宣传品与体现当日日期物品合照如当日报纸，手机日历等）
【选择文件】(5MB以内)
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