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收集母婴芳疗照护案例基础信息
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收集母婴芳疗照护案例基础信息
亲友们,你们好,谢谢你们的配合,能让我帮你们运用芳疗的方式来照护你们和宝贝的身心健康。
本表是母婴芳疗基础信息表,对象是孕产妇及0-3岁孩子的基础信息,所以会请大家统计妈妈情况和孩子的情况。谢谢你们的配合。
妈妈姓名
____________
宝贝姓名(如果有两个宝贝可分别写出)
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宝贝性别
男
女
妈妈和孩子的出生地(如:妈妈遵义;孩子贵阳)
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妈妈和孩子的出生年月(如:妈妈1988.5.26;孩子2017.10.1)
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妈妈和孩子的身高(格式如上)
____________
妈妈和孩子的体重(格式如上)
____________
妈妈和爸爸年龄分别是(如:妈妈30;爸爸32)
____________
妈妈和爸爸分别从事的职业是(如:妈妈----人民教师;爸爸--医生)
____________
孩子的生产方式
剖腹
顺产
足月
早产
妈妈的喂养方式
母乳
奶粉
混合
母亲不出奶
家庭养育
亲自抚养
父亲参与
代养
妈妈饮食状况
____________
孩子饮食状况
____________
妈妈肠道状况
____________
孩子肠道状况
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妈妈的健康状况
1)日常表现 ____________
2)发病情况 ____________
3)医生诊断 ____________
4)用药情况 ____________
孩子的健康状况
1)日常表现 ____________
2)发病情况 ____________
3)医生诊断 ____________
4)用药情况 ____________
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