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代谢综合征与生活方式相关性研究调查问卷

您好,我们正在进行一项关于"代谢综合征与生活方式相关性研究"的调查,想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。题目选项无对错之分,请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助!
姓名
    ____________
性别
年龄(只填数字)
    ____________
身高(单位:cm,只填数字)
    ____________
体重(单位:kg,只填数字)
    ____________
预期减重目标(单位:kg,只填数字。请填写减重前后的差值)
    ____________
成年之前在何处生活?
    ____________
现常住地位于哪里?
    ____________
请问您的直系亲属中是否存在以下疾病?(可多选)
肥胖症
高血压
糖尿病
血脂谱异常症
脂肪肝
痛风
请问您本人是否存在上题中的疾病?(如选“无”,请直接跳到Q35)
请问您本人存在以下哪些疾病?(可多选)
肥胖症
高血压
糖尿病
血脂谱异常症
脂肪肝
痛风
您对自己的体型如何评价?
偏瘦
标准
偏胖
过重
肥胖
请问您是否已采取过减肥措施?(如选“无”,请直接跳到Q14)
采取过
请问您采取过以下哪种减肥措施?(可多选)
针灸
推拿
节食
运动
减肥药
手术
其他(请填写您的减重措施)
请问您实施的减肥措施坚持了多久?
1个月以下
1-3个月
4-6个月
7-12个月
1-2年
2年以上
您对以往的减肥措施如何评价?
没有效果
有一点效果
有效果,但无法坚持
越减越肥
请问您的血压情况?(如选血压正常,请直接跳到Q18)
血压正常
轻度高血压(收缩压140~159mmHg;舒张压90~99mmHg)
中度高血压(收缩压160~179mmHg;舒张压100~109mmHg)
重度高血压(收缩压≥180mmHg;舒张压≥110mmHg)
单纯收缩期高血压(收缩压≥140mmHg;舒张压90mmHg)
血压偏低
请问您服用几种抗高血压药?(如选无,请直接跳到Q17)
1种
2种
3种
4种以上
请问您服用抗高血压药有多久?
1年以下
1-3年(包含3年)
3-5年(包含5年)
5-10年(包含10年)
10年以上
请问您血压控制的情况?
很不好
不好
一般
较好
很好
请问您的血糖情况?(如选血糖正常,请直接跳到Q23)
血糖正常
糖尿病前期(餐后血糖:7.8-11.1mmol/L或空腹血糖:5.6-7.0mmol/L)
一型糖尿病
二型糖尿病
请问您服用几种口服降糖药?(如选无,请直接跳到Q22)
1种
2种
3种
4种以上
请问您服用口服降糖药有多久?
1年以下
1-3年(包含3年)
3-5年(包含5年)
5-10年(包含10年)
10年以上
请问您注射胰岛素的剂量?
10单位
10-20单位(含20单位)
20-30单位(含30单位)
30-40单位(含40单位)
40单位以上
请问您血糖控制的情况?
很不好
不好
一般
较好
很好
请问您的血脂情况?(如选血脂正常,请直接跳到Q27)
血脂正常
高胆固醇血症
高甘油三脂血症
混合性高脂血症
请问您服用几种调血脂药?(如选无,请直接跳到Q25)
1种
2种
3种
4种以上
请问您服用调血脂药有多久?
1年以下
1-3年(包含3年)
3-5年(包含5年)
5-10年(包含10年)
10年以上
请问您血脂的控制情况?
很不好
不好
一般
较好
很好
请问您的脂肪肝情况?(如选无,请直接跳到Q31)
轻度
中度
重度
请问您服用几种药物治疗脂肪肝?(如选无,请直接跳到Q30)
1种
2种
3种
4种以上
请问您治疗脂肪肝有多久?
1年以下
1-3年(包含3年)
3-5年(包含5年)
5-10年(包含10年)
10年以上
请问您脂肪肝的控制情况?
很不好
不好
一般
较好
很好
请问您的痛风情况?(如选无,请直接跳到Q35)
轻度
中度
重度
请问您服用几种药物治疗痛风?(如选无,请直接跳到Q34)
1种
2种
3种
4种以上
请问您治疗痛风有多久?
1年以下
1-3年(包含3年)
3-5年(包含5年)
5-10年(包含10年)
10年以上
请问您痛风的控制情况?
很不好
不好
一般
较好
很好
请问您晚上通常在几点睡觉?
22:00前
22:00-23:00(含23:00点)
23:00-0:00(含0:00)
0:00-1:00(含1:00)
1:00以后
请问您平均每天的睡眠时间
少于5小时
5-6小时(含6小时)
6-7小时(含7小时)
7-8小时(含8小时)
8小时以上
您对自己的睡眠质量评价如何?(选好,直接跳到Q39)
不好
您睡眠不好的主要表现(可多选)
入睡困难
整夜觉醒次数≥2次
早醒
晨起头晕、乏力
打鼾
磨牙
梦游
说梦话
夜惊(在睡眠中突然骚动、惊叫、心跳加快、呼吸急促、全身出汗、定向错乱或出现幻觉)
做恶梦
请按照您的实际情况做出选择
每天都吃 经常吃 偶尔吃 从不吃
早餐
午餐
晚餐
夜宵
请问您主食的量
50g(一两)
50g-100g(含100g)
100-150g(含150g)
150- 200 g(含200g)
200g
请问您正餐的用餐速度
10分钟以下
10-20分钟(含20分钟)
20-30分钟(含30分钟)
30-40分钟(含40分钟)
40分钟以上
请问您的饮食结构如何?
全素
素菜为主
荤素搭配适中
荤菜为主
全荤
请问您的口味是?(可多选)
偏淡
偏甜
偏咸
偏油
偏辣
请问您每周参加体育锻炼的次数? (如选无,请直接跳到Q47)
1-2次
2-3次
3-4次
5-6次
每天运动
请问您每次锻炼持续的时间
30分钟以下
30~45分钟(含45分钟)
45~60分钟(含60分钟)
60~90分钟(含90分钟)
90分钟以上
请问您的运动强度
非常轻松
很轻松
尚轻松
稍累
很累
精疲力竭
请问您每天饮水量
500ml
500-1000ml(含1000ml)
1000-1500ml(含1500ml)
1500-2000ml(含2000ml)
2000-2500ml(含2500ml)
2500ml
请问您日常饮水的种类(可多选)
饮料
自来水
纯净水
咖啡
请您留下联系方式,我们将竭诚为您提供后续服务!
    ____________
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