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代谢综合征与生活方式相关性研究调查问卷

您好，我们正在进行一项关于"代谢综合征与生活方式相关性研究"的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。题目选项无对错之分，请您按自己的实际情况填写。谢谢您的帮助!

姓名

____________

性别

男

女

年龄（只填数字）

____________

身高（单位：cm，只填数字）

____________

体重（单位：kg，只填数字）

____________

预期减重目标（单位：kg，只填数字。请填写减重前后的差值）

____________

成年之前在何处生活？

____________

现常住地位于哪里？

____________

请问您的直系亲属中是否存在以下疾病？（可多选）

无

肥胖症

高血压

糖尿病

血脂谱异常症

脂肪肝

痛风

请问您本人是否存在上题中的疾病？（如选“无”，请直接跳到Q35）

无

有

请问您本人存在以下哪些疾病？（可多选）

肥胖症

高血压

糖尿病

血脂谱异常症

脂肪肝

痛风

您对自己的体型如何评价？

偏瘦

标准

偏胖

过重

肥胖

请问您是否已采取过减肥措施？（如选“无”，请直接跳到Q14）

无

采取过

请问您采取过以下哪种减肥措施？（可多选）

针灸

推拿

节食

运动

减肥药

手术

其他（请填写您的减重措施）

请问您实施的减肥措施坚持了多久？

1个月以下

1-3个月

4-6个月

7-12个月

1-2年

2年以上

您对以往的减肥措施如何评价？

没有效果

有一点效果

有效果，但无法坚持

越减越肥

请问您的血压情况？（如选血压正常，请直接跳到Q18）

血压正常

轻度高血压（收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg）

中度高血压（收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg）

重度高血压（收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg）

单纯收缩期高血压（收缩压≥140mmHg；舒张压90mmHg）

血压偏低

请问您服用几种抗高血压药？（如选无，请直接跳到Q17）

无

1种

2种

3种

4种以上

请问您服用抗高血压药有多久？

1年以下

1-3年（包含3年）

3-5年（包含5年）

5-10年（包含10年）

10年以上

请问您血压控制的情况？

很不好

不好

一般

较好

很好

请问您的血糖情况？（如选血糖正常，请直接跳到Q23）

血糖正常

糖尿病前期（餐后血糖：7.8-11.1mmol/L或空腹血糖：5.6-7.0mmol/L）

一型糖尿病

二型糖尿病

请问您服用几种口服降糖药？（如选无，请直接跳到Q22）

无

1种

2种

3种

4种以上

请问您服用口服降糖药有多久？

1年以下

1-3年（包含3年）

3-5年（包含5年）

5-10年（包含10年）

10年以上

请问您注射胰岛素的剂量？

无

10单位

10-20单位（含20单位）

20-30单位（含30单位）

30-40单位（含40单位）

40单位以上

请问您血糖控制的情况？

很不好

不好

一般

较好

很好

请问您的血脂情况？（如选血脂正常，请直接跳到Q27）

血脂正常

高胆固醇血症

高甘油三脂血症

混合性高脂血症

请问您服用几种调血脂药？（如选无，请直接跳到Q25）

无

1种

2种

3种

4种以上

请问您服用调血脂药有多久？

1年以下

1-3年（包含3年）

3-5年（包含5年）

5-10年（包含10年）

10年以上

请问您血脂的控制情况？

很不好

不好

一般

较好

很好

请问您的脂肪肝情况？（如选无，请直接跳到Q31）

无

轻度

中度

重度

请问您服用几种药物治疗脂肪肝？（如选无，请直接跳到Q30）

无

1种

2种

3种

4种以上

请问您治疗脂肪肝有多久？

1年以下

1-3年（包含3年）

3-5年（包含5年）

5-10年（包含10年）

10年以上

请问您脂肪肝的控制情况？

很不好

不好

一般

较好

很好

请问您的痛风情况？（如选无，请直接跳到Q35）

无

轻度

中度

重度

请问您服用几种药物治疗痛风？（如选无，请直接跳到Q34）

无

1种

2种

3种

4种以上

请问您治疗痛风有多久？

1年以下

1-3年（包含3年）

3-5年（包含5年）

5-10年（包含10年）

10年以上

请问您痛风的控制情况？

很不好

不好

一般

较好

很好

请问您晚上通常在几点睡觉？

22:00前

22:00-23:00（含23:00点）

23:00-0:00（含0:00）

0:00-1:00（含1:00）

1:00以后

请问您平均每天的睡眠时间

少于5小时

5-6小时（含6小时）

6-7小时（含7小时）

7-8小时（含8小时）

8小时以上

您对自己的睡眠质量评价如何？（选好，直接跳到Q39）

好

不好

您睡眠不好的主要表现（可多选）

入睡困难

整夜觉醒次数≥2次

早醒

晨起头晕、乏力

打鼾

磨牙

梦游

说梦话

夜惊（在睡眠中突然骚动、惊叫、心跳加快、呼吸急促、全身出汗、定向错乱或出现幻觉）

做恶梦

请按照您的实际情况做出选择

	每天都吃	经常吃	偶尔吃	从不吃
早餐
午餐
晚餐
夜宵

请问您主食的量

50g（一两）

50g-100g（含100g）

100-150g（含150g）

150- 200 g（含200g）

200g

请问您正餐的用餐速度

10分钟以下

10-20分钟（含20分钟）

20-30分钟（含30分钟）

30-40分钟（含40分钟）

40分钟以上

请问您的饮食结构如何？

全素

素菜为主

荤素搭配适中

荤菜为主

全荤

请问您的口味是？（可多选）

偏淡

偏甜

偏咸

偏油

偏辣

请问您每周参加体育锻炼的次数？（如选无，请直接跳到Q47）

无

1-2次

2-3次

3-4次

5-6次

每天运动

请问您每次锻炼持续的时间

30分钟以下

30~45分钟（含45分钟）

45~60分钟（含60分钟）

60~90分钟（含90分钟）

90分钟以上

请问您的运动强度

非常轻松

很轻松

尚轻松

稍累

很累

精疲力竭

请问您每天饮水量

500ml

500-1000ml（含1000ml）

1000-1500ml（含1500ml）

1500-2000ml（含2000ml）

2000-2500ml（含2500ml）

2500ml

请问您日常饮水的种类（可多选）

饮料

自来水

纯净水

茶

咖啡

请您留下联系方式，我们将竭诚为您提供后续服务！

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