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独生子女家庭父母养老情况调查问卷(父母版)

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年龄:
    ____________
性别:
    ____________
文化程度:
初中及以下
高中
大学及以上
户口性质:
农村户口
城镇户口
身体状况:
身体健康
有慢性病
有重疾能自理
有重疾不能自理
其他(请注明)
婚姻状况:
有配偶
丧偶独居
离异
其他
配偶年龄(无配偶不填此项)
    ____________
配偶学历(无配偶不填此项)
初中及以下
高中
大学及以上
配偶身体状况(无配偶不填此项)
身体健康
有慢性病
有重疾能自理
有重疾不能自理
其他
居住情况:
独居
与配偶居住
与子女居住
养老机构居住
子女性别:
子女就业地点:
本地
县外市内
市外省内
省外国内
国外
子女居住地与老人居住地能否当天往返:
不能
子女看望老人周期:
住在一起
每天
每周
每月
每季度
半年
一年
子女夫妻需要赡养双方老人的人数:
1个
2个
3个
4个
父母的收入情况(元/年):
    ____________
子女的赡养费用(元/年):
    ____________
收入来源:
离退休金
经营收入
财产性收入(利息、租金、红利)
兼职或打工收入
收入分配的主要部分:
吃穿等基本生活费用
医疗费用
为养老留存
文娱旅游等享受消费
为儿女留存或资助
未来养老方式:
子女供养或照顾
保姆照顾
社会养老机构
养老顾虑(可多选)
经济负担
生病住院无人照顾
缺少精神慰藉
养老机构不健全
保姆服务质量与预期差距大
小病花费(元/年):
    ____________
医保报销(元/年):
    ____________
大病花费(元/年):
    ____________
医保报销(元/年):
    ____________
养老期望或规划?
    ____________
养老存在的问题和困难?
    ____________
意见建议?
    ____________
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