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生活方式调研表

针对我们对您的生活方式指导,现在对您生活方式情况进行调查,感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题!
姓名
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饮食情况(根据您的具体情况可不选,单选或多选)
限盐
低糖
低脂
食用鱼类、瘦肉、奶制品的情况
每天
1周3-5天
1周1次
2周1次
食用蔬菜水果情况
每天
1周3-5天
1周1-2天
吸烟
有,一天几支
饮酒
有,(几天一次,每次几两)
浓茶/咖啡
有,(一天几次,每次多少)
您平时吃辛辣、油腻、煎炸、熏烤、腌制品吗?
偶尔
经常
总是
运动频率
每天
1周5次
隔天1次
1周1-2次
每次锻炼时长
15-20分钟
30分钟
1小时
其它
运动锻炼的类型
慢跑
步行
瑜伽
广场舞
健美操
仰卧起坐
跳绳
八段锦
太极拳
其它
晚上11点之前入睡
每天午睡15-20分钟
睡眠质量
良好
一般
难以入睡
眠浅易醒
早醒
彻夜难眠
心理状态
良好
焦虑
抑郁
悲观
其它
是否受到生活事件精神压力影响
最近您在口服药物吗?
有,(药物名称,服用方法)
您觉得最近有新出现的症状吗?
有,(具体症状表现)
您目前的体重(kg)
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