本统计表填写1995年后出生的胡姓人员！请据实填写，如不据实填写造成的信息错误，责任自负！

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结构胡氏支谱整理情况问卷调查表

本统计表填写1995年后出生的胡姓人员！请据实填写，如不据实填写造成的信息错误，责任自负！

父亲姓名
    ____________
子女姓名
    ____________
子女性别
男
女
联系电话
    ____________
出生地址（请填写到乡、村、组）
省份
城市
区/县
街道
出生日期
日期    ____________
出生时候
子时（23.00——01.00）
丑时（01.00——03.00）
寅时（03.00——05.00）
卯时（05.00——07.00）
辰时（07.00——09.00）
巳时（09.00——11.00）
午时（11.00——13.00）
未时（13.00——15.00）
申时（15.00——17.00）
酉时（17.00——19.00）
戌时（19.00——21.00）
亥时（21.00——23.00）
吉时（不知道出生时间）
是否健在（健在人员无需填写）
否
死亡日期（健在人员无需填写）
日期    ____________
死亡时间（健在人员无需填写）
子时
丑时
寅时
卯时
辰时
巳时
午时
未时
申时
酉时
戌时
亥时
吉时
死亡地址（请填写详细至乡、村、组）健在人员无需填写
省份
城市
区/县
街道
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