七年八班问卷调查
愉快的假期生活马上就要结束了，相信同学们一定过了一个有意义的假期。现在了解一下孩子在寒假期间电子产品的使用情况，尽快投入到学习当中，请家长积极配合，如实填写下面表格。针对孩子的情况回复就可以。谢谢您的配合。
你目前所读的年级？（单选）
1. 现在的视力情况
不近视
需要佩戴0-100度眼镜。
需要佩戴100-300度眼镜。
需要佩戴300-600度眼镜。
需要佩戴600-800度眼镜。
需要佩戴800度以上眼镜。
2.什么时候近视的
小学
初中
3.你平均每天看书的总时间是
0-1小时
1-3小时
3-6小时
6-10小时
10小时以上
4.每天盯着电脑的时间是
0-1小时
1-3小时
3-6小时
6-9小时
10小时以上
5. 看书和看电脑时，通常多长时间休息？
半小时
一小时
三小时
不到眼睛疼到不行了就不休息。
6.经常做眼保健操吗
经常
欧耶
从不做
7. 你两只眼睛镜片的度数平衡吗？
平衡
左眼度数高，右眼度数低
右眼度数高，左眼度数低
8.你会怎样保护你的视力？
顺其自然
每天做眼保健操
经常眺望绿景色
其他保健方法
9. 您觉得你是因为以下哪些原因导致近视的？
看书时间过长
看电视时间过长
坐姿不正确
学习压力大
眼镜没佩戴好
10.学生是否有自己的电子产品
有
没有
11.您在使用电子产品，是否有监护人
有
没有
有时有监督
12.学生自主学习情况
回家后能自动完成学习任务
需要家长帮助指导或监督
其他
13.学习情况
能独立完成当日作业，并有余力开展其他学习
完成作业困难
14.自主学习能力
需要家长帮助指导
家长无力指导，需要到补习机构。
15.学生姓名
你通常上网都做些什么？（多选）
聊天
玩游戏
听音乐看电影或其他视频
浏览新闻
查找学习资料
网购
逛论坛
发微博
收发邮件
其他，请注明
你花费在这些事情上的时间比例是？（填空）
聊天 ____________
玩游戏 ____________
听音乐看电影或其他视频 ____________
浏览新闻 ____________
查找学习资料 ____________
网购 ____________
逛论坛 ____________
发微博 ____________
收发邮件 ____________
其他，请注明 ____________
你对网友的看法？（多选）
虚幻不可靠的
无聊时的消遣
有独特的神秘感
能使自己畅所欲言
其他，请注明
你平均每个月花在网上的费用是？（单选）
10元以下
10-30元
31-50元
51-100元
100-300元
300元以上
