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“夕阳无限好，何怅近黄昏”—关爱北塔区留守老人服务项目调查问卷
您好，我们是“夕阳无限好，何怅近黄昏”—关爱北塔区留守老人服务项目人员，我们正在对陈家桥乡子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，请您如实填写下列问卷，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心，衷心感谢您的参与！
被访人姓名：
您的性别是
您的学历是
您的婚姻状况
您的年龄是
您的家庭住址是
您现在是否和儿女生活在一起?
您主要的经济收入来源是
您现在健康状况如何：
您所在地就医是否方便
您是否需要上门医疗服务？
您拥有的保险类型是
您平时生活中最主要的娱乐方式是
您与邻里家的关系是
您与社区（村）干部是否有结对帮扶
社会上是否有爱心人士来探访？
现阶段您最大的感受是
您希望通过视频等方式看到子女，缩短与子女的距离吗？
如果社工将开展一些特色服务活动，如文艺汇演等活动，您愿意参加吗？
你希望社工给您提供哪些服务？
