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“石女”电话回访表

请认真填写以下内容,谢谢。
住院号
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姓名
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QQ号
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微信号
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邮箱
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工作地点(省)
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工作地点(市)
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婚姻情况
未婚
已婚
学历
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职业
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主管医生(姓名首字母,如lgn)
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发现该病年龄(岁)
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其他器官异常
泌尿系
心脏
其他
性生活
亲兄弟姐妹
亲兄弟姐妹情况(如姐2,妹1)
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亲兄弟姐妹有无患病
亲姐妹患病情况(如姐姐)
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父亲籍贯(省)
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父亲籍贯(市)
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父亲生育年龄(岁)
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亲兄弟姐妹
父亲亲兄弟姐妹情况
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父亲亲姐妹有无患病
父亲亲姐妹患病情况
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母亲籍贯(省)
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母亲籍贯(市)
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母亲生育年龄(岁)
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母亲有无亲兄弟姐妹
母亲亲兄弟姐妹情况
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母亲亲姐妹有无患病
母亲亲姐妹患病情况
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家族中有无出生缺陷病
染色体情况
46XX
46XY
47XXY
诊断
I型
II型
III型
雄激素不敏感综合征
其他诊断
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备注信息
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录入者(姓名首字母,如lgn)
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