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天津地区大学生生活质量问卷
您好，我们正在进行一项关于大学生生活质量的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填答这份问卷。本问卷在国际通用生活质量调查量表的基础上设计，为不记名问卷，所有数据只用于统计分析，并不涉及个人隐私，请放心填写。所有问题都只是您最近一个月内的情况，请根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。感谢您的支持！
您的性别
您的年级
您的学校、专业
您平常爱健身吗
您的饮食规律吗
您的睡眠质量好吗
您一般是如何利用业余时间的
您平常更愿意与谁交流？
总体来讲，您的健康状况是：
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
| 限制很大 | 有些限制 | 毫无限制 | |
| 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 | |||
| 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 | |||
| 手提日用品。如买菜、购物等 | |||
| 上几层楼梯 | |||
| 上一层楼梯 | |||
| 弯腰、屈膝、下蹲 | |||
| 步行1500米以上的路程 | |||
| 步行1000米的路程 | |||
| 自己洗澡、穿衣 |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
| 是 | 否 | |
| 减少了工作或其他活动时间 | ||
| 本来想要做的事情只能完成一部分 | ||
| 想要干的工作或活动种类受到限制 | ||
| 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
| 是 | 否 | |
| 减少了工作或活动时间 | ||
| 本来想要做的事情只能完成一部分 | ||
| 干事情不如平时仔细 |
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、舍友、邻居或集体的正常社会交往？
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？（躯体疼痛）
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？（躯体疼痛）
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
| 所有时间 | 大部分时间 | 比较多时间 | 一部分时间 | 小部分时间 | 没有这种感觉 | |
| 您觉得生活充实 | ||||||
| 您是一个敏感的人 | ||||||
| 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来 | ||||||
| 您的心理很平静 | ||||||
| 您做事精力充沛 | ||||||
| 您的情绪低落 | ||||||
| 您觉得精疲力尽 | ||||||
| 您是个快乐的人 | ||||||
| 您感觉厌烦 | ||||||
| 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友） |
请看下列每一条问题，哪种最符合您的情况？
| 绝对正确 | 大部分正确 | 不能肯定 | 大部分错误 | 绝对错误 | |
| 我好像比别人容易生病 | |||||
| 我跟周围人一样健康 | |||||
| 我认为我的健康状况在变坏 | |||||
| 我的健康状况非常好 |
