本页仅为文字内容，不可回答。
高血压患者筛查表
请如实准确填写以下表单，提供相关信息以便我们后期进行筛选。我们郑重承诺保证您所填信息的保密性，同时提交信息即代表您推荐的患者知晓并授权您填写此表，承诺您所填写的内容的真实有效性。
患者姓名
患者年龄
患者性别
患者联系方式
推荐医生姓名
推荐医生联系方式
患者所在城市
是否已确诊为原发性高血压？
是否用过药物治疗？
目前用几种药物治疗？
用药前的血压值？
用药后的血压值？
过去一年内有无因高血压危象而住院治疗？
若能使您不再需要或减少降压药物剂量，您是否能接受射频消融手术的治疗方式？
其他疾病？（如乙肝、I 型糖尿病、原发性肺动脉高压、结核等）
您从哪里得知此次招募消息？
