本页仅为文字内容，不可回答。

悦颜堂问题肌肤调查问卷

多项填空题
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
职业    ____________
电话    ____________
住址    ____________
来访性质    ____________
斑
黄褐斑
雀斑
老年斑
日晒斑
铅汞斑
真皮斑
色斑
痘痘
粉刺
黑头
丘疹
脓包
结节
囊肿
痘印
痘坑
激素痘
激素脸
发红
发热
发烫
发干
发痒
发肿
溃烂
流脓
紧绷
爆痘
过敏
干
红
痒
热
角质层薄
红血丝
目前状况
暗黄
无光泽
毛孔不通透
毛孔粗大
皮肤松弛
眼袋
黑眼圈
细纹
酒糟鼻
脱发
白发
治疗病史
从未治疗
使用过快速美白祛斑祛痘产品
使用过药膏或者通过诊所，药店，医院治疗过
曾经做过针清，激光，皮秒，剥皮，果酸等技术提取
睡眠
充足
熬夜
失眠
饮食
规律
爱吃辛辣
甜
油腻
大便
正常
便秘
便溏
解不干净
是否烦躁易怒爱发脾气
是
否
手脚是否有以下症状
发热
发凉
正常
月经是否正常
正常
推迟
提前
脾胃消化
好
否
腹胀
打嗝
胃溃疡
胃酸
是否上火
是
否
是否浑身乏力，懒言，气短，易瞌睡
是
否
喜热饮、冷饮
热饮
冷饮
是否对花粉，药物，食物有过敏史
是
否
有过敏源请填写
    ____________
搜索相关模板
相关模板 换一换
举报