MIDAS问卷

姓名

指导语：请回答近3个月来(最近90天内)有关你头痛的下列问题。请在每个问题后的方框内作答。如果你在近3个月根本没有以下活动请以“0”作答。(必要时参看日历)

最近3个月你有多少天因为头痛而误工或缺课?

最近3个月你有多少天因为头痛而使学习或工作效率降低一半以上?(不包括在第1问里己算的天数)

最近3个月你有多少天因为头痛而没做家务?

最近3个月你有多少天因为头痛而使做家务的效率降低一半以上?(不包括在第3问里已算的天数)

最近3个月你有多少天因为头痛而使你放弃家庭、社会及娱乐活动?

最近3个月里你有多少天出现了头痛?(如果一次头痛超过一天，则其每一天均算为一天)

用0…10级来表示头痛的剧烈程度(0表示根本不痛，lO表示难以忍受的痛)，你的头痛平均来说算几级?

附：对以上回答你是否确定?请选择一个数值来表示以上回答的可靠性。(1表示最不确定，lO表示最确定)