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存在/疑似存在严重心理问题学生信息登记

由班主任老师填写
班级
小学1年级1班
小学1年级2班
小学1年级3班
小学1年级4班
小学1年级5班
小学1年级6班
小学2年级1班
小学2年级2班
小学3年级1班
小学3年级2班
小学3年级3班
小学4年级1班
小学4年级2班
初一（1）
初一（2）
*初二（1）
*初二（2）
*初二（3）
初三（1）
初三（2）
初三（3）
初三（4）
*高一1
*高一2
*高一3
*高一4
**高二1
**高二2
**高二3
高三1
高三2
高三3
高三4
学生姓名
    ____________
性别
男
女
是否住宿
是
否
症状、现象描述
    ____________
已经采取的措施及现状
    ____________
学生家庭状况
    ____________
家长联系方式
    ____________
备注信息
    ____________
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