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黑龙江省医院消化病院消化门诊患者肠镜情况调查表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

每段评分为 0-3 分，总分为 9 分。具体标准如下: (1) 0分，肠腔内大量固体粪便, 无法看清肠黏膜; 1分，肠腔内残留粪便和(或)不透明液体，能看清部分肠黏膜; 2分，肠腔内残留少量粪便和(或)不透明液体，但能看清肠黏膜; 3分，肠腔内无粪便或不透明液体，能看清全部肠黏膜。各段评分的总和作为全结肠清洁效果评分。

12.服药结束时间：__________

时 ____________

分 ____________

14.进镜结束时间：__________

时 ____________

分 ____________

8.泻药水量（2/3/4）L

____________

13.操作开始时间：：___________

时 ____________

分 ____________

一、1请填写你的信息

姓名	年龄	性别	联系电话	体重	身高
____________	____________	____________	____________	____________	____________
____________	____________	____________	____________	____________	____________

4.喝酒

无

有

分割线

1.排便次数

腹泻(排便次数≥3次/天

便秘（排便次数≤3次/周）

排便正常

12.服药开始时间：___________

时 ____________

分 ____________

13.操作结束时间：__________

时 ____________

分 ____________

15.镜下清洁度评分（BBPS）：

右半结肠	横结肠	左半结肠	总分
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2.饮食习惯

喜肉

喜素

喜酒

均衡

3.抽烟

无

有

7.睡眠时间（小时）

____________

分割线

14.进镜时间：___________

时 ____________

分 ____________

分割线

检查日期

日期 ____________

9.检查前三天食物摄入种类

①正常饮食；

②高纤维饮食（粗粮，芹菜，韭菜，豆芽，海带，木耳，金针菇，黄花菜，苹果）；

③低纤维饮食（米饭稀粥，软面条，面包饼干，切碎的嫩肉，鸡鱼，乳类）；

④带籽的蔬菜（西瓜，西红柿，柿子，百香果，香瓜，火龙果，猕猴桃）；⑤肉类；

⑥海鲜；

⑦坚果；

⑧谷物；

⑨豆制品；

⑩低渣饮；

⑪无渣饮（牛奶，豆浆，果汁，米汤，稀薄的藕粉）；

⑫流食

10.口服泻药过程中肠道准备情况评估 (1差 2较差 3较好 4好)

2盒	3盒	3盒半	4盒	5盒	6盒
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11.观察项目

不良反应	依从性	耐受性	满意度
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5.糖尿病

无

有

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