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深圳市出生缺陷联盟绿色转诊通道申请单

请您认真查看填表说明,如实填写您的信息!填表说明如下:
1、 因工作时间限制,不能保证每一个填单患者均能安排就诊,我们会根据您填写转诊单信息酌情安排; 
2、 请您认真、如实填写转诊单内容,以方便更好为您安排就诊时间及就诊单位;
3、 接到您的转诊申请信息,工作人员2个工作日内会给予回复; 
4、 如预约成功,请凭预约短信来医院产前诊断门诊挂号就诊; 
5、 同一患者信息爽约2次以上,不再享受绿色转诊通道便利;
6、 本机构具有最终解释权。 
姓名
    ____________
性别
    ____________
年龄(周岁)
    ____________
户籍
深户
暂住
流动
电话
    ____________
转诊原因
高龄
唐氏筛查、NIPT异常
超声异常
夫妻一方/双方染色体异常
不良生育史
家族史染色体疾病
毒物、药物、放射线接触史
其他
转诊医院名称
    ____________
转诊医生
    ____________
意向就诊日期(年-月-日),可填两项
    ____________
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