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伊犁中支信息登记表

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实收日期

日期 ____________

车牌号码

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交强险保单号

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交强险保费

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交强险融合费用

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交强险加投费用

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商业险保单号

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商业险保费

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商业险融合费用

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商业险加投费用

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收款人姓名

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开户行

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银行卡号

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坐席姓名

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