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居家老人跌倒相关情况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
评估对象（与自己的关系）
性别
年龄
长居住地市
文化程度
婚姻状况
居住情况
主要照顾者
所患疾病
所患疾病有几种
所患病名
过去一年内，发生过跌倒次数
若有跌倒 ，原因是 （若多次 跌倒，） 原因不同则分别勾选不同原因）
是否使用辅助器具行走
您害怕/担心跌倒/摔跤吗？
跌到时间
跌倒地点（家庭内）
跌倒地点（家庭外）
跌倒环境因素
跌倒时在干什么
老年跌倒环境危险因素中；地毯或地垫平整，没有褶皱或边缘卷曲
老年跌倒环境危险因素中；过道上无杂物堆放
老年跌倒环境危险因素中；室内使用防滑地砖
老年跌倒环境危险因素中；未养猫和狗
老年跌倒环境危险因素；客厅照明充足
老年跌倒环境危险因素中；客厅取物不需要使用梯子或凳子
老年跌倒环境危险因素中；沙发高度和软硬度适合起身
老年跌倒环境危险因素中；客厅常用椅子有扶手
老年跌倒环境危险因素中；卧室使用双控照明开关
老年跌倒环境危险因素中；卧室使用躺在床上不用下床也能开关灯
老年跌倒环境危险因素中；卧室使用躺在床上不用下床也能开关灯
老年跌倒环境危险因素中；卧室床头装有电话或紧急呼救铃
老年跌倒环境危险因素中；卧室床铺高度以 45~50cm 最恰当（双脚可触地）
老年跌倒环境危险因素中；卧室使用小夜灯
老年跌倒环境危险因素中；厨房排风扇和窗户通风良好
老年跌倒环境危险因素中；厨房不用攀高或不改变体位可取用常用厨房用具
老年跌倒环境危险因素中；厨房厨房内有电话
老年跌倒环境危险因素中；卫生间地面平整，排水通畅
老年跌倒环境危险因素中；卫生间不设门槛，内外地面在同一水平
老年跌倒环境危险因素中；卫生间马桶旁有扶手
老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴缸或淋浴房使用防滑垫
老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴缸或淋浴房有扶手
老年跌倒环境危险因素中；卫生间洗漱用品可轻易取到
老年跌倒环境危险因素中；卫生间浴厕内装有紧急呼救铃
居家老人不发生跌倒自信度（下面的量表是测量您在做下面的活动时，对自己不跌倒的信心、有多大。0 分：一点信心也没有，5 分：有一定的信心，10 分：有充足的信心，介于二者之间则选择对应数值。备注：1.如果您因为担心跌倒哪怕是部分因为而停止做该项活动，选 0 分。2.如果您停止某项活动仅仅是因为身体方面的原因，则该项不填3.如果您因其他原因目前不该做该项活动，请按您今天必须做该项目的假定情况下评分。一个赞代表一分）
跌倒风险评估；病人曾跌倒（3 个月内）/视觉障碍
跌倒风险评估；超过一个医学诊断
跌倒风险评估；使用助行器具
跌倒风险评估；静脉输液/置管/使用药物治疗
跌倒风险评估；步态
跌倒风险评估；精神状态
你对评估对象的居家环境是否有做相关防跌倒改善？（对于调查者来说）
寒假期间你是否有对 60 岁以上老人进行预防跌倒的宣讲？（对于调查者来说）
进行过几次预防跌倒的宣讲（对于调查者来说）
