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感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，请认真、真实的填写，事关孩子的健康，不同分数有不同的建议，切忌隐瞒实情以免影响孩子使用的效果。
基础信息
订单收件人    ____________
订单收件电话    ____________
宝宝性别    ____________
宝宝年龄    ____________
宝宝体重    ____________
宝宝身高    ____________
家族遗传史    ____________
孩子是否有腺样体扁桃体肥大？
同时有腺样体肥大和扁桃体肥大
腺样体肥大或扁桃体肥大
没有
不清楚
腺样体肥大的阻塞程度如何？
堵塞75%以上,A/N0.8(显著肥大）
堵塞50%-75%，A/N=0.7~0.8（病理性肥大）
堵塞25%-50%，A/N=0.7~0.8（中度肥大）
堵塞25%以下，A/N0.6（正常）
不清楚，没有做过相关检查
扁桃体堵塞的阻塞程度如何？
4度（显著肥大）
3度（病理性肥大）
2度（中度肥大）
1度及以下（正常）
不清楚，没有做过相关检查
是否开刀割除（摘除、消融）过腺体？
腺样体和扁桃体
腺样体或扁桃体
没有
孩子的面容有没有出现像下图中所示的变化：上唇变短变厚上翘、下颌骨往下垂，牙齿不整齐，面部表情僵硬
是
否
孩子矮小不长个，比同龄孩子平均身高矮许多？
是
否
孩子是否有肋骨外翻的情况？
是
否
孩子的舌背上出现一块块大小各异、形状不同的火红色区域，其周围呈白色，看上去像地图一样
是
否
孩子经常会有口臭，而且舌苔很厚？
是
否
吃进去的食物不消化，大便里常会有没消化的食物残渣？
经常出现
偶尔出现
从来没有发生过
孩子排便频率如何
3天及以上一次
2天一次
1天三次以上
1天1~2次
孩子胃口怎么样？
胃口太好吃不胖，整天找吃的
厌食，什么都不喜欢吃
挑食，专挑爱吃的
没有上述情况
孩子是否有以下情况？
经常走路走不动要爸爸妈妈抱，动不动喊累
肌肉松软
不喜欢参加体育活动
脾气急躁
注意力不集中
无
孩子有没有以下过敏疾病？
牛皮癣
哮喘
过敏性咳嗽
湿疹
荨麻疹
经常消化不良、腹胀、便秘或腹泻
过敏性鼻炎
其他过敏相关的疾病
无
父母有没有以下过敏疾病？
牛皮癣
哮喘
过敏性咳嗽
湿疹
荨麻疹
经常消化不良、腹胀、便秘或腹泻
过敏性鼻炎
其他过敏相关的疾病
无
孩子生病曾经使用？
吊水（头皮针）
抗生素
美林或其他退热药
激素药（内拿舒、强的松之类）
孟鲁司特钠（顺尔宁）
从来没有用过以上药物
孩子是否使用过下图中所示类似的塞鼻疗法？
3次以上
1-2次
从来没有
孩子有得过以下疾病吗？
脑膜炎
心肌炎
过敏性紫癜
川崎病（又名小儿皮肤黏膜淋巴结综合征）
肺炎
无
是否有以下情况？
晚上睡觉会出汗
白天不动也出汗
特别爱出汗
不怎么出汗
孩子是否经常鼻塞，鼻子不通气？
白天和晚上都不通气
白天不通气
晚上不通气
无
孩子是否经常会感冒？
1个月一次以上
1.5个月一次
2个月一次
很少感冒
是否有慢性鼻窦炎？
有
不清楚
没有
IgE指数多少？
500以上
300-500
200-300
100-200
36-100
35以下
有过敏，但没做过过敏原检测
没过敏，没做过过敏原检测
孩子有没有以下听力问题？
明显的听力下降，近距离说话也常听不清楚
经常喊耳朵疼或耳朵闷
曾经发生或正在发生中耳炎
完全正常，没有听力问题
是否有黑眼圈很重？
是
否
孩子是否爱揉眼睛？经常觉得眼睛痒？
是
否
孩子晚上睡觉的时候是否有以下情况
晚上睡觉打呼噜
睡觉张嘴呼吸
睡觉会憋气，甚至憋醒
醒来后觉得口干口苦
睡醒后还觉得疲倦，常感到胸闷
没有上述的情况发生
咽喉咔呲咔呲，总是感觉有痰又吐不出来？
是
否
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