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生活品质调查问卷
本问卷在世界卫生组织生存质量测定量表基础上设计，为不记名问卷，并不涉及个人隐私，请放心填写。所有问题都只是您最近两星期内的情况，如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案；请根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。感谢您的支持！
您所居住城市
您的性别
您的年龄
现在您正生病吗？
目前您有什么健康问题？
您对自己的健康状况满意吗？
以下问题均为近两周情况：您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
您需要依靠医院或仪器的帮助进行日常生活吗？
您有机会进行休闲活动吗？
您行动的能力如何？
您对自己的睡眠情况满意吗？
如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己生活品质打一个总分，您打多少分？（满分为100分）
您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？
