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患者填写资料
该研究主要调查您的一般资料、疾病相关症状、生活质量，完成问卷大概需要10分钟，在您手术后两天、化疗中期、手术结束后第三个月复查、手术结束后第六个月复查，共计需要填写4次。本研究的参与完全自愿，您可以根据个人情况决定是否参与该项研究，并向研究者提出您关心的问题，也有权随时终止参与本研究。
一般资料
年龄
性别
民族
身高（m）
体重（kg）
联系方式
教育程度
您的工作情况
月收入
医疗费用支付方式
居住地（省/市/区）
有无子女
居住状态
自理水平
您就诊医院
病人有时报导说他们有下列症状或问题。请指出在过去的一周内您所经历的下列症状或问题的程度。请选择最适合您的选项。
生命质量测定量表 EORTC-QLQ-C30 ( V3.0)中文版
| 没有 | 有点 | 相当 | 非常 | |
| 1.你从事一些费力的活动有困难？如提很重的购物袋或行李箱时。 | ||||
| 2.长距离步行时，您是否感到困难？ | ||||
| 3.在户外短距离散步时，您是否感到困难？ | ||||
| 4.您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上？ | ||||
| 5.您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所是否需要别人帮助？ |
过去的一周内
| 没有 | 有点 | 相当 | 非常 | |
| 6.您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制？ | ||||
| 7.您是否觉得您的业余爱好、展品、其他消遣活动因疾病受到了限制？ | ||||
| 8.您有过气促吗？ | ||||
| 9.您有过疼痛吗？ | ||||
| 10.您曾（病因）需要休息吗？ | ||||
| 11.您睡眠困难吗？ | ||||
| 12.您曾感到虚弱吗？ | ||||
| 13.您曾感到没有胃口吗？ | ||||
| 14.您曾感到恶心过吗？ | ||||
| 15.您曾呕吐过吗？ | ||||
| 16.您曾有过便秘吗？ | ||||
| 17.您曾有过腹泻吗？ | ||||
| 18.您感到过疲乏吗？ | ||||
| 19.疼痛妨碍您的日常活动吗？ | ||||
| 20.您难从集中精力做事吗，如读报纸或看电视？ | ||||
| 21.您曾感到紧张吗？ | ||||
| 22.您对您的疾病担心吗？ | ||||
| 23.您曾感到容易动怒吗？ | ||||
| 24.您曾感到情绪低落吗？ | ||||
| 25.您感到记事困难吗？ | ||||
| 26.您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗？ | ||||
| 27.您的身体情况或医疗干扰了您的社交生活吗？ | ||||
| 28.您的身体情况或医疗造成您经济困难吗？ |
以下问题，数字１至７代表＂很差＂到＂很好＂的等级，请在１至７之间圈出对您最合适的答案。
| 1=很差 7= 很好 | |
| 29.你如何评价在过去一星期内你总的健康情况？ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
| 30.你如何评价在过去一星期内你总的生活质量？ | ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ |
