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食之力网点登记表

雷耶博士源自美国的健康新食力！

网点名称

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网点类型

便利店

饭店

其他

其他网点类型

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网点负责人（同收货人）

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性别

男

女

联系电话

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出生日期

日期 ____________

身份证号

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网点地址

省份

城市

区/县

街道

上传身份证正面

【选择文件】(5MB以内)

上传身份证反面

【选择文件】(5MB以内)

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