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“爱的羽翼”关于身心健康的调查问卷
亲爱的同学： 你好！下列问卷是为了了解并增进你自己的身心健康而设计的，对问题的回答无对错好坏之分。并且，此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，你的反馈结果都会被严格保密，不会给你和你家的家人带来麻烦。请就你的个人情况和感受如实填答，你的意见对我们来说非常宝贵，谢谢合作！
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（ ）内
年龄
年级
班级
你在学校：
在家里谁主要负责你的日常生活：
第一部分 生活状况
你的性别是：
主要家庭收入来源：
监护人文化程度：
监护人主要责任（不定项选择）：
对被监护人的态度：
第二部分 心理状况
你如何评价你的性格：
父（母）亲的文化程度：
父（母）亲在你几岁时开始经常不在身边：
通常父母多久和你联系一次?
你希望父母多久和你联系一次 ?
你对父母不在身边的态度？
想父母了你通常会怎么办？
你最希望和谁住在一起？
父母不在身边，你遇到困难怎么办：
与同学发生矛盾怎么办？
第三部分 留守儿童学习状况
学习成绩
你喜欢上学吗？
你觉得父母不在身边对你的学习有什么影响？
我不喜欢参加学校的课外活动。
感到人们对我不友好，不喜欢我
我常发脾气，想控制但控制不住
总觉得别人在跟我作对
有想伤害他人或打人的冲动
我有一个以上的要好的朋友
我对自己充满信心，相信经过自己的努力一定会超过他人
父母不知道我想要什么
父母不了解我的学习状况
我很烦我的母亲
我很烦我的父亲
我常与父母因不同的意见而争执
我的学习劲头时高时低
同学考试成绩比我高，我感到难过
我感到学习负担很重
上课时总担心老师会提问自己
学习上的困难会找同学帮忙
上课时，经常不知道老师说什么
学习无目标, 不知道将来去干什么
我经常管不住自己
我经常破坏自己或别人的东西
我喜欢的东西一定要得到
我遇到挫折也不会灰心，我相信事情总会好起来
我把自己喜欢东西都藏起来
没人在时也可以拿别人的物品来玩
对别人的好东西，我会很想拥有
我常在家人面前为小事发脾气
我经常锻炼身体
我常常会失眠
我睡觉时很容易做梦
