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未成年人问卷调查

为了更好地推进社区服务工作,为您提供方便、快捷、高效的社区服务,请您根据自己的真实情况填写此表,它将成为加强与改进站前社区服务工作的重要依据和参考。
姓名
    ____________
性别
年龄
    ____________
家庭住址
    ____________
就读学校
    ____________
就读班级
    ____________
在家是谁照顾你
父母
爷爷奶奶
外公外婆
大伯舅舅等亲戚
其他人
你有兄弟姐妹吗
1个
2个
3个
4个
没有
你经常和家里人做的事(可多选)
聊天
看电视
干活
玩耍
其他
家长对你最大的关心是(可多选)
学习成绩好
身体健康
过得开心
其他
你在家的感受
快乐
轻松
烦恼
劳累
家长和你聊得你较多的话题是(可多选)
学习
身体
挣钱
其他
你和家长的关系如何?
亲密
一般
家长一般多长时间给你零花钱
每天
每周
每月
每季
每年
需要的时候就给
你的零花钱主要用于(可多选)
学习用品
吃饭
买零食
玩具
玩耍
其他
你在家需要干活吗
几乎不干活
偶尔干活
很多的家务
大部分的家务
所有的家务
你觉得照顾你的人管你管的严不严
很严,很多事情不允许做
适当
不严,只有在 犯错的时候才管
基本上不怎么管
你会不会经常和家里人发生矛盾
经常
偶尔
很少
从未发生过
你喜欢学习吗
喜欢
不喜欢
无所谓喜欢不喜欢
你在家的时候,有多少时间放在学习上
不想学习,不花时间
家务太多没时间学习
除去做家务的时间会有一些时间学习
家务不多,学习时间充足
你学习上遇到困难,会向谁寻求帮助(可多选)
老师
同学
家长
其他
你是否参加了校外辅导班
你是否有过迟到或者早退
你在学校过的如何?
很好
一般
不好
你是否寄宿
你朋友多吗
很少
一般
很多
你和你的朋友在一起时,比较常做什么事?(可多选)
学习
去网吧
各种游戏,玩耍
一起做家务
聊天
其他
照顾你的人知道你和你的朋友去哪玩了吗
不知道
他们会问
你会主动和他们说
你和老师关系如何
很好
一般
不好
和有的老师关系好,有的关系不好
你最喜欢老师的特点是(可多选)
知识渊博
风趣幽默
关心学生
其他
在学校你和同学相处得怎么样
很好
一般
很不好
不好说,需分情况讨论
如果你和你的同学发生了比较大的矛盾,你会怎么办
很害怕,不知道该怎么办
自己错了会主动道歉
寻求他人的帮助,比如老师、同学
心怀怨恨,伺机报复
其他
你的性格是怎么样的
很开朗,很外向
很内向,很沉默
不算开朗,但也不算内向
有时开朗有时内向(比如在家里很开朗,在外面很内向)
你的兴趣爱好是:
    ____________
你的假期一般怎么过(可多选)
写作业
看电视
玩游戏
和家人、朋友一起出去玩
干活
其他
你在生活和学习中存在的困难是哪些?
    ____________
你最自豪的事是什么?
    ____________
你的理想是什么?
    ____________
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