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受診・通訳同行

※ご新規の患者様に必ず「患者情報登録」をご記入お願い致します。
あなたのお名前をご記入ください。 (填空题 *必答)
    ____________
どちらの病院を受診しますか？ (单选题 *必答)
○ EAクリニック
○ 北京大学病院
○ 语言大学病院
○ 中国人民大学病院
○ 北京外国語大学病院
ご希望の日付をご記入ください。 (多项填空题 *必答)
日期 ________________________    ____________
ご希望の時間をご記入ください。 (单选题 *必答)
○ 10:00
○ 10:30
○ 11:00
○ 11:30
○ 13:00
○ 13:30
○ 14:00
○ 14:30
○ 15:00
○ 15:30
○ 16:00
○ 16:30
○ 17:00
○ 17:30
○ 18:00
○ 18:30
ご希望の時間をご記入ください。 (单选题 *必答)
○ 11:00
○ 14:00
○ 14:30
○ 15:00
○ 15:30
○ 16:00
あなたの症状をご記入ください。 (填空题 *必答)
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