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问卷标题
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
学生姓名
性别
年级
家庭形式选项
某种小动作(如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服上的布毛)
对大人粗鲁无礼
在交朋友或保持友谊上存在问题
易兴奋、易冲动
爱指手画脚
吸吮或咀嚼(拇指、衣服、毯子)
容易或经常哭叫
脾气很大
学习困难
扭动不发
惧怕(新环境、陌生人、陌生的地方、上学)
坐立不安、经常忙碌
破坏性
撒谎或捏造情节
怕羞
造成的麻烦比同龄儿童多
说话与同龄儿童不同(例如：口吃、别人不易听懂)
抵赖错误或归罪他人
好争吵
撅嘴和生气
偷窃
不服从或勉强服从
忧虑比别人多(忧虑、孤独、疾病、死亡)
感情易受伤害
欺凌别人
不能停止重复性活动
残忍
稚气或不成熟(自己会的事要人帮忙、依缠别人，常需别人鼓励、支持)
容易分心或注意不集中
头疼
情绪变化激烈
不喜欢或不遵从纪律或约束
经常打架
与兄弟姐妹不能很好的相处
在努力中容易泄气
妨碍其他儿童
基本上是一个不愉快的小孩
有饮食问题(食欲不佳、进食中常跑开)
胃痛
有睡眠问题(夜间起床；不能早睡、早醒)
其他疼痛
呕吐和恶心
感觉在家庭圈子中被欺骗
自夸和吹牛
让自己受别人欺骗
有大便问题(腹泻、排便不规则、便秘)
