小区疫情筛查统计表

您的姓名

您的年龄是？

您的家庭住址

家庭成员数

您的手机号

过去两周，您是否乘坐过以下交通工具？

过去两周，您是否途径、中转或停留xx？

过去两周，您是否有以下情况？

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

最近，您是否发现小区里出现任何与疫情相关的、值得注意的情况？如有，请详细说明。