学生延迟返校申请表

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男

女

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省份

城市

区/县

详细地址

确诊感染新型肺炎，正处于治疗期

疑似感染新型肺炎，正处于医学观察期

新型肺炎患者密切接触者，正处于居家隔离期

其他

日期    ____________