疫情防控青年突击队志愿者报名表

众志成城,攻克时艰!
感谢您能报名参加疫情防控突击队,请您认真填写以下内容,现在我们就马上开始吧!
您的姓名
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性别
年龄
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联系电话
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工作单位或所在学校
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目前健康状况
健康
有发烧、咳嗽等症状
其他
目前居住地
省份
城市
区/县
自2020年1月1日起,是否在湖北停留或路过,或接触过来自湖北的人?

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