学校新冠疫苗接种调查
为做好重点人员新冠疫苗接种工作,推进会议精神,做到应统尽统,现需提前统计我校疫苗接种摸底信息,请各师生如实填报登记表的详细信息,谢谢配合!
填报人姓名:
____________
填报人性别:
男
女
填报人出生日期
日期 ____________
身份证号:
____________
联系电话(手机):
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目前住址:
____________
身份类别:
在编教职工
编外工勤人员
学生
是否自愿接种新冠疫苗?
是
否
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