学生寒假返乡排查登记表

寒假已至，针对当前国内外疫情防控形势的严峻性，根据国家有关文件要求，提倡我市学生寒假期间留在当地。请认真阅读要求和备注，如实填报返乡信息。

班级

____________

姓名

____________

身份证号码

____________

就读院校

请选择省份

请选择城市

请选择学校

当前所在实时位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

寒假期间是否返乡？

是

否

返乡日期

日期 ____________

家乡所在地

省份

城市

区/县

返乡的交通工具及班次信息

航班（请填写班次）

火车（请填写车次）

汽车（请填写车次）

自驾（请填写车牌号）

其他

9题 | 被引用272299次

使用此模板创建