居委会返乡人员登记表

您好,为配合国家新冠疫情防控工作,请您按照实际情况,如实填写该返乡人员登记表,谢谢您的配合!
姓名
    ____________
手机号码
    ____________
身份证号
    ____________
请具体说明您返乡前所在的城市及具体住址:
省份
城市
区/县
详细地址
请选择您返乡的交通方式:
飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车
请填写具体的航班或车次号:
    ____________
请填写自驾车或拼车的车牌号:
    ____________
请问您是否持有返乡日之前7日内核酸检测证明?
没有
请上传核酸检测证明图片
【选择文件】(5MB以内)
请上传您的健康码图片
【选择文件】(5MB以内)
请留下您在返乡后常住处的详细地址:
    ____________
您预计何时返回?
日期    ____________
预计返回的交通方式:
飞机
高铁/火车
长途汽车
轮船
自驾
拼车

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