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会泽县老年人健康状况及医疗卫生服务调查问卷
 您好,我是天津医科大学实践活动的学生,我们正在进行本地区老年人健康状况及医疗卫生状况的调查,为进行我们的社会调查,请您按实填写该调查问卷,该问卷不记名,请放心填写,感谢您的配合!
Q1:1.您的性别
Q2:2.您的年龄段
A.60~65
B.66~70
C.71~75
D.76~80
E.80以上
Q3:3.您的睡眠状况
A很差
B.差
C.一般
D.好
Q4:4.您的胃口怎么样
A.非常好
B.不好
C.一般
D.差不多
Q5:5.您对自己的身体状况满意吗
A.满意
B.不满意
C.一般
Q6:6.您每年接受医疗服务所产生的医疗费用
A.200以下
B.200~600
C. 600~1000
D.1000以上
Q7:7.您的饮食习惯
A.偏清淡
B 重油腻
C 重盐
D 重糖
E 整体口味偏重
Q8:8.您认为农活对自身健康有什么影响
A.适当的农活有助于增强体质
B.过量的农活不利于身体健康
C.没什么影响
Q9:9.您是否有过慢性病史:(冠心病、心肌梗塞、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、精神病、红斑狼疮、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、血友病等)。
A.无
B.心脏病
C. 高血压(2--3期)
D. 糖尿病
E. 肺结核
F.其他
Q10:10.您目前的身体状况
A 健康
B 介于健康和疾病之间
C 处于疾病状
Q11:11.您每年接受县级以下医疗服务的次数
A.0次
B.1~2次
C.3~4次
D.4次以上
Q12:12.您对接受的医疗服务是否满意
A.是
B.否
Q13:13.您认为医疗机构最迫切需要解决的三个问题并排序(多选)
A. 床位不够要排队
B. 收费太贵
C. 硬件设施或环境太差
D. 服务太差
E. 离家太远不方便
F.无
Q14:14.您更倾向于哪种治疗方式
A 西医
B 中医
C 中西医结合
Q15:15.您对自身健康状况的态度
A 很重视,及时治疗疾病
B 撑不住时会去医院
C 有病也不去医院
Q16:16.您每年进行体检的次数是
A.0次
B.1~2次
C.3~5次
D.5次以上
Q17:17.您老伴和子女是否陪伴您
A 都陪伴
B 老伴陪伴
C 子女陪伴,老伴去世
D 无人陪伴
Q18:18.您对未来志愿者服务老年保健有希望吗
A有
B没有
C不知道
Q19:19.未就诊原因(多选)
A. 经济困难
B. 自感病轻
C. 无有效治疗措施
D. 其他(交通不便,太费时间,服务差,没时间等)
Q20:20.您日常生活能自理吗?
A能
B容易
C困难
D几乎不能
Q21:21.您对未来养老机构所持有的态度?
A积极
B悲观
C.不知道
Q22:22.在您就医过程中还存在阻碍您就医的阻碍吗?如果存在,是什么类型的障碍?
    ____________
Q23:23.您对以后针对老年人的医疗服务有什么好的建议吗?
    ____________
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