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济南社区养老的调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:性别
Q2:所属社区
甸柳社区
老年公寓
其它
Q3:访问编号
    ____________
Q4:您的年龄
60以下
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90以上
Q5:您现在(或退休前)工作
政府
企事业单位
个体户
私营企业
军人
务农
其他
Q6:您的文化程度
不识字
小学
初中
高中
大专及以上
Q7:您有多少子女
    ____________
Q8:您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
Q9:您的居住形式
夫妇
独居
家政人员陪伴
与子女
与子女和配偶
三世同堂
Q10:您现在的健康状况
健康,能自理
有慢性病做过大手术
不能自理
Q11:您一个月的收入
500以下
500~999
1000~1999
2000~2999
3000~3999
4000~4999
5000以上
Q12:收入构成
最低生活保障金
财产性收入
劳动收入
养老保险金
家庭成员赡养
Q13:您每月的医疗费
50以下
50~100
100~200
200~300
300~500
500以上
Q14:据您了解,您目前所在的社区提供哪些养老服务
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健康保健
知识讲座
其他
Q15:您经常使用社区里的什么养老设施
社区卫生服务中心
社区老年活动中心
老年大学
公园
小区内健身场地
其他
Q16:您从家里到这些设施需要多少时间(方便吗?)
5min以内
10min以内
20min以内
20min以上
Q17:你对所在社区的养老工作是否满意
不满意
基本满意
非常满意
Q18:您心目中对下列养老方式的倾向度排序
由子女亲属赡养
养老院
社区养老
Q19:您接受过社区提供的上门养老服务吗?
从没接受过
一年至少一次,但未达到一月一次
一个月至少接受过一次,但未达到一星期一次
一星期至少接受过一次
Q20:您期望接受社区提供的上门养老服务频率
不需要
至少一个月一次
至少一星期一次
至少一天一次
Q21:社区工作人员。志愿者、医务人员提供的养老服务符合您的期望吗?
很满意
比较满意
不满意
Q22:您接受的有偿养老服务收费范围
不接受
每月1000以下
每月1000~1500
每月1500以上
Q23:您能否接受抵押房子筹集养老费
可以接受
不能接受
还不确定
Q24:您认为您和其他老人能接受将您的养老金交给社区,然后由社区同意为您和其他老人提供养老服务
可以接受
不能接受
还不确定
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