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上海市红房子医院住院患者心理压力情况调查评估表

    亲爱的女性朋友和家属,你们好,我是来自红房子医院社会工作部实习生,我们在做一份关于住院期间患者心理压力情况的调查问卷,请患者及家属按照真实医院进行填写和问答,答案没有对错。我们会根据评估表的结果筛选住院期间感到压力大的患者及家属,进行安抚,做好心理调适,以更好的应对疾病。
    感谢您参加本次问卷,请在每个问题后适合您自身情况的选项上打勾或画圈。请您放心,问卷不会透露您的个人信息,对于问卷结果,我们会完全保密。衷心祝您早日康复!
Q1:患者基本信息
    ____________
Q2:您对目前的住院环境满意吗?
非常满意
满意
不满意
非常不满意
Q3:自入院以来,您的睡眠状况如何?
睡眠不受影响
睡眠时间明显减少,多梦
失眠情况严重
Q4:较住院之前,您的饮食情况有无变化?
没有变化
食欲不振
少有恶心,不想吃饭
Q5:您是怎么看待生病这件事情的?
是自己不幸,自认倒霉
自己平时压力过大,身体承受不了
接受不了这件事情
Q6:您现在是术前还是术后?
手术前
手术后(术后直接跳到第8题)
Q7:您在手术之前的心情是怎么样的?
相信医生,没有过大的担忧
有些担心,幸好有家人陪伴
很是焦虑,休息不好
Q8:手术后的心情是怎么样的?
很放松,心情舒畅
有些担心病理报告的情况
很焦虑,也很害怕
Q9:您现在的心情是怎样的?
心情还好,有事情和家属倾诉,自我调节
一般,想找人说说话
觉得很无助,心情很沮丧,好想哭一场
Q10:住院后,谁在您身边照顾您?
丈夫
自己的孩子
父母
其他亲戚或朋友
Q11:您希望社工或志愿者过来看看您,和您聊聊天,说说话吗?
非常希望
希望
不希望
没必要
Q12:多行填空
    ____________
Q13:打分题
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
Q14:打分题
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
选项2 ★ ★ ★ ★ ★
上海市红房子医院住院患者心理压力情况调查评估表

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