个人健康咨询基础信息问卷

填写说明1、 您的健康及其相关信息收集真实性和准确性,将直接影响制订方案时健康状态评估、判断和调理思路的考量和确定,所以尽可能客观、完整、准确的填写,是对自己健康的负责任。2、 所有健康信息,以近三个月的平均水平或出现频率填写。3、 可能的亚健康症状:可以多选,在所属方格内打勾;没有打勾的空格将默认为无此亚健康症状。4、 重大病家族史:指一级亲属(父母、同胞、子女)曾确诊的重大疾病,包括:代谢类疾病(如:超重、高血糖、痛风)心血管病(如:冠心病、中风)消化系统疾病(如:肝硬化)呼吸系统疾病(如:哮喘、慢性阻塞性肺病)泌尿系统疾病(如:肾功能衰竭)内分泌(如:皮质醇增多症)变态免疫疾病(如:狼疮性疾病、类风湿)恶性肿瘤(各系统、器官癌症)

个人健康咨询基础信息问卷

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