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亚健康状况调查问卷
亲爱的朋友:       
       您好!为了更好地了解您的健康情况,请您填写亚健康问卷。我们对您的回答将予以保密,并对您是否处于亚健康状态进行反馈。谢谢您的合作!
       请在每一个问题适合您自己情况的答案序号上选择或在方框中填上适当的内容。
Q1:A.一般情况调查
Q2:A1.姓名
    ____________
Q3:A2.手机号码
    ____________
Q4:A3.地址
省份
城市
区/县
街道
Q5:A4.生日
Q6:A5.性别
Q7:A6.受教育程度
小学及以下
初中
高中、中专、技校
大学专科
大学本科
研究生及以上
Q8:A7.职业
国家或政府机关工作人员
企业职员
商务服务业人员
医疗卫生人员
教育工作者
离退休人员
民营企业业主及个体经营者
从事农、渔、牧业工作
无正式工作的临时及无业人员
学生
其他
不详
Q9:A8.您参加体育锻炼吗?
Q10:A9.您现在吸烟吗?
Q11:A10.您现在喝酒吗?
Q12:A11.您患有以下慢性病(经医生确诊)吗?(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
代谢综合征
慢性肾炎
乙型肝炎
Q13:A12.您现在服用任何药物吗?
Q14:B 健康状况调查
Q15:填表日期
    ____________
Q16:请您就最近三个月的情况,回答下列问题:
Q17:B1. 您觉得疲劳吗?(在运动量没有明显增加的情况下)
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
Q18:B2. 您的疲劳在休息后能缓解吗?
完全缓解
明显缓解
有所缓解
略有缓解
几乎不能缓解
Q19:B3. 在工作时您有困倦活倦怠的现象吗?
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
Q20:B4-B24. 对于下表中所列的问题,在过去的三个月内,这些症状在您身上发生的频率是怎样的?
完全没有 很少有 多数有 几乎总是
B4. 感觉头痛
B5. 感觉头晕
B6. 眼睛酸胀
B7. 咽喉疼痛
B8. 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
B9. 肩、颈或腰部酸痛
B10. 走路时感到双腿沉重
B11. 静息时感到气短
B12. 胸闷
B13. 心悸
B14. 食欲减退
B15. 胃部不适
B16. 消化不良
B17. 低热或怕冷
B18. 入睡有困难
B19. 多梦或易惊醒的情形
B20. 记忆力减退
B21. 反应能力下降
B22. 注意力不集中
B23. 没有原因的心烦意乱
B24. 紧张、焦虑现象
Q21:B25. 在最近一年中,您是否患过感冒?
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
Q22:B 健康状况调查(三个月后)
Q23:填表日期
    ____________
Q24:请您就最近三个月的情况,回答下列问题:
Q25:B1. 您觉得疲劳吗?(在运动量没有明显增加的情况下)
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
Q26:B2. 您的疲劳在休息后能缓解吗?
完全缓解
明显缓解
有所缓解
略有缓解
几乎不能缓解
Q27:B3. 在工作时您有困倦活倦怠的现象吗?
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
Q28:B4-B24. 对于下表中所列的问题,在过去的三个月内,这些症状在您身上发生的频率是怎样的?
完全没有 很少有 多数有 几乎总是
B4. 感觉头痛
B5. 感觉头晕
B6. 眼睛酸胀
B7. 咽喉疼痛
B8. 肌肉和关节经常感到发僵或僵硬
B9. 肩、颈或腰部酸痛
B10. 走路时感到双腿沉重
B11. 静息时感到气短
B12. 胸闷
B13. 心悸
B14. 食欲减退
B15. 胃部不适
B16. 消化不良
B17. 低热或怕冷
B18. 入睡有困难
B19. 多梦或易惊醒的情形
B20. 记忆力减退
B21. 反应能力下降
B22. 注意力不集中
B23. 没有原因的心烦意乱
B24. 紧张、焦虑现象
Q29:B25. 在最近一年中,您是否患过感冒?
完全没有
很少有
多数有
几乎总是
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