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广州白领睡眠质量指数调查
 本次调查由《南方都市报》与智联招聘联合推出,非常感谢您参与调查! 
Q1:请问您的性别是?
Q2:请填写您的姓名
    ____________
Q3:请问您的学历是?
初中及以下
高中
大专
本科
硕士及以上
Q4:请问您的婚姻状况是
未婚
已婚
Q5:请问您的年龄是?
20-25
25-30
30-35
35-40
40-45
45-50
Q6:请问您的职业属于?
金融
公关媒介
政府机构
广告
医疗
互联网
旅游
房地产
教育培训
通信
快速消费品
酒店
航空
媒体
服务业
其他
Q7:过去一个月您通常上床睡觉的时间是?(请按24小时制填写并精确到X时X分)
    ____________
Q8:过去一个月您每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?
小于15分钟
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
Q9:过去一个月每天早上通常什么时候起床?(请按24小时制填写并精确到X时X分)
    ____________
Q10:过去一个月每晚实际睡眠的时间有多少?(X小时X分钟)
    ____________
:过去一个月您是否因为以下问题经常睡眠不好(以下第12-20个问题前都显示此表述)
Q11:不能在30分钟内入睡
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q12:在晚上睡眠中醒来或早醒
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q13:晚上有无起床上洗手间
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q14:不舒服的呼吸
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q15:大声咳嗽或打鼾声
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q16:感到寒冷
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q17:感到太热
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q18:做不好的梦
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q19:出现疼痛
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q20:其他原因,请描述
    ____________
Q21:过去一个月您是否因以上原因出现睡眠不好?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q22:您对过去一个月总睡眠质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
Q23:过去一个月,您是否经常需要服药(包括从医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q24:过去一个月您在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q25:过去一个月您在积极完成事情上是否有困难?
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
Q26:您是与人同睡一床(睡觉同伴,包括配偶等)或是有室友?
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
:如果您是与人同睡一床或有室友,请询问他(她)你在过去一个月是否出现以下情况(以下每一个问题前都显示此表述)
Q27:在您睡觉时,有无打鼾声
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q28:在您睡觉时,呼吸之间有没有很长时间停顿?
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q29:在您睡觉时,你的腿是否有抖动或者有痉挛
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q30:在您睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
Q31:在您睡觉时你是否有其他睡不安宁的情况,请描述
过去一个月没有
每周平均不足一个晚上
每周平均一个或两个晚上
每周平均三个或更多晚上
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