被引用:12次
本页仅为文字内容,不可回答。

失眠自评
失眠自评
Q1:您的性别是?
Q2:您的年龄区间?
<30
30-40
40-55
55-60
60岁以上
Q3:您的职业是?
媒体/IT行业
医务人员/企业高管
广告/公关人/教师
金融从业者/蓝领
公务员/销售
Q4:您平均每个晚上大约能睡几小时?
①≥9小时
② 7~8 小时
③ 5~6 小时
④ 3~4 小时
⑤ 1~2 小时
Q5:您是否多梦或常被恶梦惊醒?
①0~5天
②很少(61~2 天)
③有时 (13~18 天)
④经常 (19~24 天)
⑤总是 (25~31 天)
Q6:为了睡眠,您是否吃安眠药?
①0~5天
②很少(61~2 天)
③有时 (13~18 天)
④经常 (19~24 天)
⑤总是 (25~31 天)
Q7:您失眠时间?
<1年
1-2年
2-5年
5-10年
10年以上
Q8:您是否有亚健康症状或慢性病?
记忆力下降、难控制情绪等
更年期症状(如健忘、易怒、抑郁、疑心等)
高血压或高血脂或心脑血管疾病
糖尿病
性功能障碍(如阳痿、性欲减退等)
Q9:您是否感到易于疲乏,或无明显原因感到精力不足,体力不支?
Q10:您是否感到思维缓慢、反应迟钝?
Q11:您是否感到身上有某种不适或疼痛,但医生查不出问题,而仍不放心,总想着这件事?
Q12:您是否感到很烦恼,但不一定知道为何烦恼;做其他事常常不能分散对烦恼的注意,也就是说烦恼好像摆脱不了?
Q13:您是否有月经不调、停经闭经的情况?
Q14:您是否有月经不调、停经闭经的情况?
Q15:您是否有潮热盗汗的情况?
Q16:您是否有心烦、烦躁易怒、眩晕乏力的情况?
Q17:您是否有心慌心悸、胸闷的情况?
项目设置
  • 整体按钮颜色设置
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP

扫码下载APP

随时随地查看数据

扫码关注

获取更多案例模版

问卷网服务协议 隐私政策 应用权限 免责声明 开发者:上海众言网络科技有限公司 应用版本:v ©2013-2021 上海众言网络科技有限公司 ICP证:合字B2-20160010 沪ICP备10013448号-25 沪公网安备 31010402000149号