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"健心"—用户基本信息和心理测量

      非常感谢您对健心项目的兴趣!本项目旨在通过8周的课程学习、课后练习和咨询师辅导有效改善或消除你的抑郁或焦虑情绪。

      首先,我们希望对您有一个基本了解。请认真填写下方问题和心理测量表。我们承诺您的信息都是保密的,只有咨询师可以看到。

Q1:基本信息
称呼    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
婚否    ____________
手机    ____________
QQ    ____________
微信    ____________
电子邮件    ____________
Q2:最困扰你的问题(可以多个)
    ____________
Q3:这样的问题持续多久了(几天/几周/几月)
    ____________
Q4:问题发生的频率(几次/每天/每周/每月)
    ____________
Q5:通过本项目你希望达到的目标
    ____________
Q6:下面的心理量表测试可以有效评估您的心理状态,包括抑郁、焦虑和是否有自杀倾向。所有的问题和选项都没有正确答案,只要您真实反应自己的感受和想法就好。(这个测试非常重要,请务必认真如实填写。)
Q7:根据你过去“两周”的真实情况,选择如下的情况,或问题发生的次数:
完全没有 有几天 一半以上天数 几乎每天
1. 做事时提不起劲或没有兴趣
2. 感到心情低落、沮丧或绝望
3. 入睡困难、睡不安或睡眠过多
4. 感觉疲倦或没有活力
5. 食欲不振或吃太多
6. 觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7. 对专注于做某件事情有困难,例如阅读报纸或看电视时
8. 行动或说话速度变得缓慢(或变得烦躁、坐立不安、动来动去等),已被周围人所察觉
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
10. 感觉紧张,焦虑或急切
11. 不能够停止或控制担忧
12. 对各种各样的事情担忧过多
13. 很难放松下来
14. 由于不安而无法静坐
15. 变得容易烦恼或急躁
16. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
Q8:在最近两周内,你是否有过自杀或其他伤害自己的念头?
有过
没有
Q9:在最近两周内,你是否对自杀或伤害自己的行为有过具体的计划?
有过
没有
Q10:你是否打算实施自杀,和伤害自己行为的计划?
打算
没有
Q11:在最近两周内,你是否有过自杀或其他伤害自己的具体行为?
有过
没有
项目设置
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