尊敬的各位医务工作者 ：您好，我们是温州医科大学的学生，为了了解当前社会严峻的医患关系对医务工作所产生的影响，我们做此调查，以望为医患矛盾的缓解尽自己一份绵薄之力。（本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析， 请您放心填写。非常感谢您能抽出宝贵的时间来支持我们的调查。）
| 不是 | 不是 | 有一点 | 一般 | 是 | 非常 | |
| 再见到您的患者后，您是否希望对他们进行下一次寻访？ | ||||||
| 您是否发现您的患者中有患者很灰心颓废？ | ||||||
| 您的患者是否想要控制您对于疾病的诊断与治疗的决策？ | ||||||
| 您是否被您的患者不明确地向您抱怨病情弄得很恼火或沮丧？ | ||||||
| 您的患者是否有自暴自弃的倾向？ | ||||||
| 您是否发现自己的潜意识中（私底下）偷偷地希望您的患者不要再来？ | ||||||
| 今天当您见到您的患者时是否感到轻松自在？ | ||||||
| 照顾您的患者您是否觉得是很费时间的？ | ||||||
| 照顾您的患者您是否感到有热情或者激情？ | ||||||
| 您与您的患者交流是否困难？ |
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