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农村妇女综合情况访问表

Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:民族
汉族
彝族
苗族
其他
Q4:出生在本乡?
不是
Q5:您上过几年学
    ____________
Q6:您从事什么劳动?
已婚
未婚
再婚
离婚
丧偶
Q7:结婚时间
    ____________
Q8:身体是否健康
健康
患病
Q9:怎么发现的
医院检查出来
自己发现
其他(详述)
Q10:是否有到医院治疗
没有
Q11:当您来月经的时候有没有一下活动
干重活
下水田
用不干净的水清洗身体
无以上活动
Q12:为什么不去医院治疗
病不重,没必要
没钱治疗
路太远
太忙,没顾上
已找村医治过
自己用民间方法治疗过了
其他(详述)
Q13:如果让您选择生孩子。您愿意要几个孩子,什么性别?
    ____________
Q14:你是否听说一下几部法律?
妇女儿童保护法
反家暴法
婚姻法
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