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肥胖者问卷

Q1:基本资料
姓名/昵称:    ____________
年龄:    ____________
身高(cm):    ____________
体重(kg):    ____________
腰围:    ____________
联系方式(qq/微信/电话):    ____________
Q2:性别
Q3:请问您曾经使用过以下哪些减肥方式?
节食
口服或打针等药物疗法
减肥茶,排毒等腹泻法
蛋白质或粗纤维等垃圾填充法
仪器物理法
运动法
按摩拔罐推拿针灸等变相节食法
吸脂等手术疗法
Q4:其它
    ____________
Q5:您有过以下哪些症状
睡觉打尖鸣音呼噜
嗜睡(中老年)
嗜睡(青年)
嗜睡(少年儿童)
关节疼痛
月经量大
月经不规则
影响怀孕
妊娠期多饮、多食、多尿
行动迟缓
腹部肥胖
呼吸粗重
多食多饮多尿
高脂血症
胸闷心慌心痛
头晕头痛
高血压
脂肪肝
胆结石
怕热,易疲劳
下肢浮肿,静脉曲张
Q6:其他
    ____________
Q7:基础代谢率判断
过去半年,吃得多,运动得少,体重波动不大
过去半年,吃得多,运动得少,体重持续上涨
过去半年,吃得少,运动得多,体重波动不大
过去半年,吃得少,运动得多,体重持续上涨
其它
Q8:如果有一种高科技减脂技术,不吃药,不痛苦,让您一个月轻松减15-30斤脂肪,不反弹;同时可以改善各种肥胖并发症,让您更健康,您是否愿意尝试?
Q9:您愿意为此花费多少钱?
    ____________
Q10:如果您想深入了解这项技术,请关注微信公众号:zzz2616 ,或者直接联系我们,微信:pigcl5206
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