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社区居家养老服务需求问卷调查

尊敬的居民朋友们:

    为了更好地推进社区服务工作,为您提供方便、快捷、优质的社区服务,特在社区开展了此项调查,请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表,它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。本次调查只需耽误您几份钟时间,衷心感谢您的支持、参与和合作!

    说明:本问卷共有两面,请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。

1.性别*
2.您的年龄*
3.您的身体情况*
4.60岁前主要从事什么工作*
5.子女数量:*
6.现在是否与子女同住*
7.经济来源(可多选)*
8.家庭人均月收入*
9.您每月能够承受的养老费用*
10.您遇到困难最先想到向谁求助*
11.您所了解的养老模式*
12.下面养老模式中,您更喜欢哪种*
13.据您了解,您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗?*
14.您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗?*
15.社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度*
16.在对该服务有一定了解后,你会支持这种养老模式吗?*
17.据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些:(可多选)*
18.您需要哪些养老服务项目:(可多选)*
19.您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些:(可多选)*
20.您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些:(可多选)*
21.希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢?(可多选)*
22.您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)*

再次感谢您的配合,愿您身体健康,万事如意!

我们会在参与调查的用户中抽取30名幸运参与用户,赠送价值250元老年健康保健枕一个!

23.姓名*
24.手机号码*
25.地址*
社区居家养老服务需求问卷调查

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