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滕州市医养结合养老模式调查问卷
尊敬的填写者:
       您好!我是中国矿业大学公共管理学院的一名硕士研究生,正在进行一项关于医养结合养老模式的研究,您所提供的信息对本项目的研究非常重要。希望您能够根据自己的切身感受和实际情况填答本问卷。本次调查不记名,您的回答我们将予以保密,非常感谢!
Q1:您的性别是
Q2:您的年龄为多少周岁
    ____________
Q3:您的婚姻状况是
未婚
已婚
有配偶
离异
丧偶
再婚有配偶
Q4:您的受教育水平是
未受过教育
小学
初中
中专
高中
大专
本科
研究生及以上
Q5:您目前的工作状况是
仍在工作
已退休/离休
待业
从未就业
Q6:如果您仍在工作,您的单位类型是
个体户
私企
外企
国企或事业单位
其他
Q7:您的家庭总月收入是
3000元以下
3000-5000元
5000-10000元
10000以上
Q8:您需要赡养的老人数量是
    ____________
Q9:您的子女数量是
    ____________
Q10:您家里老人经济来源主要为
政府承担
老人自己承担
晚辈共同分担
其他
Q11:您家里老人的身体情况为
健康
慢性病
卧床
大病康复
Q12:您家里老人的自理情况为
自理
半自理
完全不能自理
Q13:您现在家里老人的养老方式是
社区日托
社区居家养老(居住在家里,社区提供生活照料、家庭服务、医疗保健等服务)
家庭养老(主要由家庭成员、或者由其他成员在家中照顾老人)
机构养老(如养老院、老年公寓等)
其他
Q14:选择这种方式的原因是
老人的身体状况
老人的心理需要
费用
时间和精力
当地文化习惯
邻里、朋友的看法
其他
Q15:您认为对于老人养老而言,最合适的方式是
社区日托
社区居家养老(居住在家里,社区提供生活照料、家庭服务、医疗保健等服务)
家庭养老(主要由家庭成员、或者由其他成员在家中照顾老人)
机构养老(如养老院、老年公寓等)
其他
Q16:您希望将来自己如何养老
社区日托
社区居家养老(居住在家里,社区提供生活照料、家庭服务、医疗保健等服务)
家庭养老(主要由家庭成员、或者由其他成员在家中照顾老人)
机构养老(如养老院、老年公寓等)
其他
Q17:若选择养老机构进行养老,您认为您可以接受的费用标准为每月多少元
500元及以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000-10000元
10000元以上
Q18:您认为您所居住的城市的普通市民能接受的标准为每月多少元
500元及以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000-10000元
10000元以上
: 医养结合养老模式认知及意愿调查 所谓医养结合式养老机构,是指同时具备医疗功能和养护功能的新型养老机构模式。“医养结合”的形式多样:或在养老机构中设立医疗机构,与定点医院挂钩;或养老机构与医疗机构近距离合作,双向转接;或部分医院转型为医养结合服务机构;或由医院出资、出人、建立依托于该医院的养老机构等。这些医疗机构并非只是一般的医务室,而是相对较高级的专业医院。目前该类型的养老机构也得到较大的发展,主要面对大病康复的半自理或者不能自理老人,逐渐面向所有类型的老人。其费用与普通养老机构相比较高,高端的医养结合养老机构费用将会更高。
Q19:在此之前,您是否听说和了解过医养结合养老模式
从未听说
听说过但不是特别了解
基本了解
十分清楚
Q20:如果家中的老人选择机构养老,您是否愿意选择医养结合式的养老机构
愿意
不愿意
不确定
Q21:如果您愿意为老人选择医养结合式养老机构,原因是什么
医疗条件更好
护工的护理水平较高
基于老人的身体情况考虑
照顾老人的时间精力少
其他
Q22:如果您不愿意为老人选择医养结合式养老机构,原因是什么
费用较其他养老院高
老人身体情况较好,不需要
不倾向于选择机构养老方式
其他
Q23:如果您将来选择机构养老,您是否愿意选择医养结合的养老机构
视情况而定
无所谓
Q24:请您谈一下您对医养结合式养老机构发展的意见和建议
    ____________
:非常感谢您的配合,祝您身体健康,心想事成!
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